| Dados Pessoais |
Nome*
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E-mail*
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Telefone Residencial (DDD+Fone)
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| Dados da Apólice |
Renovação
Sim
Não |
Caso sim, favor responder as seguintes perguntas:
Qual a classe de seu bônus atual?
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Qual Seguradora?
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Qual a vigência (informar a data de início e a data de expiração)?
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Qual ano e modelo do veículo?
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| Dados do Segurado / Veículo |
Nome do Segurado
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CPF
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Data de Nascimento
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Marca, Tipo e Modelo
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Placa / Chassi
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Telefone Comercial (DDD+Fone)
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Classe de localização onde o veículo e/ou permanece no mínimo 85% tempo da semana:
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| Dados do Principal Condutor |
Nome do Principal Condutor
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Data de Nascimento
Não Informado |
CPF
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Sexo
Masculino
Feminino
Não Informado |
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| Fatores de Risco Relacionados ao Principal Condutor e ao Veículo |
1 - Relação do principal condutor com o segurado:
O próprio
Filho(a)
Cônjuge
Pai/Mãe
Funcionário/Empregado
Motorista Particular
Diretor/Gerente/Sócio
Outros
Não Informado |
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2 - Estado Civil do principal condutor:
Solteiro(a)
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com o companheiro(a)
Viúvo(a)
Separado(a) / Divorciado(a)
Não Informado |
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3 - O principal condutor reside em:
Casa ou sobrado
Casa em condomínio fechado
Apartamento ou flat com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
Outros (chácara, fazenda ou sítio)
Não Informado |
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4 - Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?
Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos.
Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos , exceto em emergência médica comprovada.
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (Assinalar quantas respostas forem necessárias)
Feminino
Masculino
Não Informado |
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5 - Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho
até 10 km
até 20 km
até 30 km
até 40 km
acima de 40 km
não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
Não |
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6 - Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor?
Dentista
Aposentado
Militar do exército/marinha/aeronáutica
Outros
Médico
Professor(a) educação física ou personal trainer
Não trabalha
Professor(a) (ensino fundamental, médio ou superior)
Não informado
Servidor público
Comissário(a) de bordo
padres pastores ou representantes de seitas religiosas
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7 - CEP do local onde o veículo pernoita
Não Informado |
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8 - O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:
Na residência?
sim, com portão automático ou porteiro
não
No trabalho?
sim
não
não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
No colégio/faculdade/pós-graduação?
sim
não
não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/faculdade /pós-graduação
Não Informado
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9 - O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?
sim
não
Não Informado |
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10 - Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo? ( assinale quantas respostas forem necessárias)
não
vacina antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes do veículo
DAFV
Outros
Ituran
Lojack
Auto track
GuardOne
Não informado
Demais rastreadores aceitos pela seguradora – especificar
Transponder da Porto Seguro |
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